山东大学齐鲁第二医院黄晓春教授：筑牢慢阻肺全程防线，从早筛到精准管理

  引言

  在中国40岁以上成年人中，每8位就有1位正遭受慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）的侵袭和困扰。这个被称作"沉默杀手"的疾病，以13.7%的40岁以上人群患病率、近1亿患者总量、每年超百万死亡病例的严峻态势，高居我国死因第三位。面对如此沉重的疾病负担，早期干预与规范管理至关重要。近日，围绕慢阻肺的流行病学特征、诊疗难点及创新进展，本网专访山东大学齐鲁第二医院呼吸与危重症医学科主任医师黄晓春教授，黄教授结合指南更新要点与临床实践，深度剖析慢阻肺防控关键策略。

  一、慢阻肺的流行病学：发病呈现出“三高”特点

  高患病率：农村地区患病率达14.8%，城市达12.1%，较1990年增长67.8%；

  高致残率：37%患者处于疾病晚期（GOLD 3-4级），肺功能丧失导致劳动力下降风险增加3.2倍；

  高疾病负担：年均医疗费用超万元，急性加重住院患者病死率达11%，一年内再住院率高达35%。 

  二、慢阻肺的危险因素：呈现环境与宿主的双重作用

  在环境暴露层面，吸烟是首要危险因素（52%患者可归因于此），烟草烟雾含7000余种化学物质（如焦油、尼古丁、丙烯醛），直接损伤气道上皮细胞，导致纤毛运动障碍、黏液分泌亢进及慢性炎症。每天吸烟≥15支者，男性慢阻肺风险增加114%，女性增加172%。二手烟暴露使不吸烟女性患病风险显著上升，尤其儿童期暴露可影响肺发育。戒烟可使肺功能年下降率从60ml减缓至40ml，降低急性加重频率。其他室内及室外空气污染也同样不容忽视，农村生物燃料（柴草、煤、动物粪便等）暴露可导致34%女性患病；城市地区PM2.5浓度每升高10μg/m³，慢阻肺住院率增加3.1%；工业废气（二氧化硫、氮氧化物）及机动车尾气可通过氧化应激反应破坏肺泡结构。此外，其他因素如职业暴露、反复呼吸道感染也会增加发病率。

  宿主因素中，遗传性α1-抗胰蛋白酶缺乏症占欧美慢阻肺患者的1%~2%，其导致蛋白酶-抗蛋白酶失衡，肺组织更易被破坏，我国此类患者相对少见。早产、低出生体重、儿童期营养不良等因素导致肺泡数量减少和气道狭窄，成年后更易受环境损伤。慢阻肺患者中，40%合并心血管疾病，32%存在骨质疏松，28%伴焦虑抑郁。这些共病通过全身炎症反应加速肺功能恶化。

  黄晓春特别警示："中国28%的患者在45岁前发病，这要求我们高度关注儿童期肺炎与青少年吸烟的叠加效应。在接诊年轻吸烟者时，即便症状轻微也应启动肺功能筛查。"

  三、慢阻肺的临床表现呈现渐进性特征：慢阻肺的本质是慢性气道炎症→结构破坏→气流受限的恶性循环

  多数患者以持续性咳嗽起病，晨间明显，夜间可有阵咳，痰液一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶带血丝，急性加重期痰量增多，转为脓性。核心症状为进行性呼吸困难，早期仅于劳力时出现（如爬坡、快走），逐渐进展至日常活动甚至静息状态也感气促。晚期可出现体重下降、食欲减退、营养不良、焦虑抑郁等肺外表现。

  早期体检常无异常。进展期听诊可见双肺呼吸音减弱、呼气相延长、部分可闻及干啰音，随着肺过度充气，逐渐出现桶状胸、肋间隙增宽，叩诊呈过清音，晚期则表现为口唇发绀、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性等右心衰竭体征。

  胸部X线可显示肺野透亮度增高、膈肌低平、心影狭长等特征。而高分辨率CT能精准区分病理类型：小叶中心型低密度区提示呼吸性细支气管破坏，多见于吸烟者；全小叶型弥漫性破坏是α1-抗胰蛋白酶缺乏症的典型表现；马赛克灌注征象暗示小气道闭塞；若肺动脉干直径超过29毫米，则需警惕肺动脉高压及右心衰竭风险。

  黄晓春强调："对反复急性加重的患者，CT显示的肺气肿范围超过35%时，急性加重风险将增加2.3倍。此时应升级预防策略而非单纯对症治疗。"  

  四、肺功能检查是慢阻肺诊断与分级的基石

  在危险因素与临床表现的基础上，结合肺功能检查的金标准，可诊断为慢阻肺：吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV₁/FVC）<0.7，可确认存在持续性气流受限。同时，肺功能可对慢阻肺进行严重度分级：GOLD 1级（轻度）：FEV₁≥80%预计值； GOLD 2级（中度）：FEV₁在50%-79%预计值之间； GOLD 3级（重度）：FEV₁在30%-49%预计值之间； GOLD 4级（极重度）：FEV₁<30%预计值。

  2023年全球慢阻肺防治倡议（GOLD）指南提出ABE分组体系：

  A组（低风险少症状）：呼吸困难评分mMRC 0-1级且生活质量问卷CAT评分<10分，过去1年急性加重不超过1次且未住院；

  B组（低风险多症状）：mMRC≥2级或CAT≥10分，但急性加重频率与A组相当

  E组（高风险组）：无论症状轻重，过去1年发生≥2次中度急性加重或≥1次因加重住院。

  近年来，生物标志物也被广泛应用用于指导治疗：血嗜酸粒细胞（EOS）≥300个/μl提示激素治疗敏感，使用含吸入激素的联合疗法可使急性加重风险降低42%；而呼出气一氧化氮（FeNO）>25ppb则标志嗜酸性气道炎症，为抗白介素靶向治疗提供了依据。

  五、慢阻肺的治疗策略：从基于肺功能的吸入制剂到新型靶向治疗

  稳定期传统治疗方案是基于ABE分组吸入制剂：

  A组：首选长效支气管扩张剂单药治疗（LAMA或LABA），联合肺康复训练可使肺功能年下降率从60ml减缓至40ml；

  B组：使用长效β2受体激动剂与长效抗胆碱能药物双联支气管扩张剂（LABA+LAMA），对CAT评分>20分者可加用祛痰抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸（1200mg/日）；

  E组：当血EOS≥300个/μl时采用吸入激素（ICS）+双支扩剂的三联疗法，可使急性加重风险降低25-42%；若血EOS<100个/μl则选用双支扩剂联合磷酸二酯酶抑制剂；

  黄晓春提出：“需要注意的是，要避免初始即开始积极使用ICS，可能会造成肺炎风险增加且无明确获益；ICS使用6个月后若EOS<100，及时撤除ICS转为双支扩剂，可降低肺炎风险；但对于合并哮喘的患者：即使血EOS<300，仍建议保留ICS。”

  急性加重需采取分层管理策略：

  对于14天内呼吸困难加重、痰量明显增加、痰液转为脓性（黄绿色）者考虑存在慢阻肺急性加重，分为轻度——仅需短效支扩剂（SABA）缓解；中度——需门诊加用抗菌药±口服激素；重度——需住院或ICU治疗，伴呼吸衰竭（SpO₂<88%或PaO₂<60mmHg）。

  此类患者需及时抗感染治疗，但仍注意需根据病原学情况精准用药；在抗炎平喘上，除支气管扩张剂快速缓解气流受限之外，需同时应用糖皮质激素，轻中度可雾化布地奈德（4-8mg/日），疗效等同静脉甲泼尼龙，并可使高血糖风险降低62%，重度患者需全身性糖皮质激素（比如泼尼松30-40mg/日×5天），需注意延长疗程不明确增加获益；此外，需给予高流量吸氧、无创通气、有创通气等呼吸支持手段。

  六、临床治疗新选择：靶向药物治疗

  2025年GOLD指南新增两类靶向药物：

  恩塞芬汀（Ensifentrine）：全球首个吸入式磷酸二酯酶3/4双抑制剂，适用于全体慢阻肺患者。ENHANCE-2研究显示，治疗24周后FEV₁改善94mL，急性加重风险降低41%。其独特优势在于无需高吸气流速，特别适合肌少症及手部协调性差的老年患者。

  度普利尤单抗（Dupilumab）：靶向白介素-4受体α亚基（IL-4Rα），适用于血EOS≥300个/μl且控制不佳者。NOTUS研究证实治疗52周后FEV₁提升160mL，急性加重减少34%。该药对合并哮喘或特应性皮炎的患者具有"一药多治"价值。

  此外，靶向IL-5的美泊利珠单抗已于2025年2月在中国提交上市申请，对血EOS≥500个/μl的重度患者，可减少68%的口服激素用量。

  对极重度患者，微创介入技术的进步也提供了新选择：支气管内活瓣置入术（EBV）——通过封堵肺气肿最严重区域，促进相对健康肺组织代偿扩张，适用于肺气肿分布不均质的患者，术后FEV₁平均提升25%；热蒸汽消融术（BTVA）——利用热能促使病变肺组织纤维化收缩，尤其适合传统活瓣治疗禁忌的均质型肺气肿。

  黄晓春指出：“除药物等治疗手段外，呼吸康复的作用不容忽视，急性加重后2-4周即应该尽早进行肺康复锻炼，通过膈神经功能重建，可使膈肌位移增加20%，机械通气时间缩短3.2天，患者平时也可居家进行缩唇呼吸训练，结合渐进式步行等方式锻炼肺功能。”

  结语

  黄晓春教授总结道：“从肺功能筛查普及到生物靶向药物应用，慢阻肺诊疗模式正在经历深刻变革，从‘一刀切’治疗转向精准分型时代，未来基于血EOS、FeNO、基因谱的个体化方案将覆盖80%患者，使慢阻肺成为可防可控的慢性病。筑牢‘早筛-精准分型-全程管理’三道防线，需基层与三级医院协同发力。随着PCCM体系建立，依托‘医院-社区-家庭’管理模式，中国慢阻肺防控必将实现从疾病治疗向健康管理的跨越。”